婴孩|孕妈瘫痪，竟是脑干肿瘤出血作祟，脑干手术后诞下婴孩造医学奇迹( 三 )

巴特朗菲教授等报道39例BSCM(女性29例)，其中3例为孕期症状性BSCM，1例孕期手术，2例产后手术，并复习文献12例孕期BSCM，只有2例在孕期手术。巴特朗菲教授认为应在权威的神经外科中心评估最佳的手术时机，在肿瘤危及生命和临床症状快速进展的情况下权衡手术利弊。
孕期临床管理两大问题
孕期神经外科有两个主要问题。首先是术前评估。事实上，在怀孕期间使用钆检查是禁止的。一些作者建议，如果有必要进行手术，考虑到患者的风险收益比，使用钆。否则，他们建议考虑在MRI与钆扫描后在产褥期进行新手术的可能性，以完成怀孕期间进行的干预。
第二个问题是孕妇全身麻醉的使用：巴特朗菲教授表示特别是从麻醉师的角度来看，需要考虑的最重要的一点是确保气道安全的可能困难，这是麻醉相关死亡的最常见原因。此外，孕妇有较高的耗氧量和较低的残气量，这也降低了插管期间呼吸暂停的时间。孕妇的血流动力学参数也会发生变化，使围手术期处理复杂化。例如，在这种情况下，血容量增加，红细胞压积降低。此外，关于麻醉药物对神经元发育的可能影响的争论仍在进行中，在选择某种麻醉方案时需要仔细考虑。
巴特朗菲教授关于孕期脑干海绵状血管瘤管理详细讨论
巴教授根据他的经验和现有文献，详细介绍了我们目前对妊娠脑干海绵状血管瘤患者的治疗方法（图3）。手术指征在怀孕期间谨慎观察，以避免对母亲和孩子的任何风险，手术指征取决于患者的临床状况，需要与患者和家人单独讨论和确定（图3）。如果脑干海绵状血管瘤病变无症状，临床稳定，症状轻微或进展缓慢，则应以保守治疗为主，定期临床随访。如果出现危及生命的情况或临床症状迅速进展，应立即手术治疗。
从巴教授的观点来看，妊娠晚期的患者在分娩后有明显的临床症状，手术可能会延迟，以防止危及母婴。在妊娠早期出现类似症状的患者中，手术是必要的，因为预产期很遥远，怀孕后推迟手术太危险（图3）。选择性剖宫产术后立即或延迟神经外科手术已被证明在怀孕期间的其他神经外科情况下是一个选择，在母亲的症状恶化的事件。在这一阶段分娩是可能的，维持妊娠对孩子来说太危险了。然而，这需要单独决定，不能一概而论。

文章插图
图3：妊娠期脑干海绵状血管瘤治疗流程
如果需要手术，手术入路和计划需要与麻醉师和妇科医生一起仔细规划，以尽量减少手术和麻醉时间，并讨论围手术期处理。最值得注意的是，脑干的任何操作都需要小心再小心，不能损伤了神经，这可谓是临床中最大的瓶颈所在，不少病人在手术当中就心跳呼吸不行了，不少术后并发症肢体瘫痪、呼吸抑制、昏迷而长期ICU住院的，这些手术后并发症的出现就绝大多数注定了预后极差。手术计划受到限制，因为妊娠期间不建议使用术前/术后对比增强图像。这可能导致难以检测脑干海绵状血管瘤相关DVAs或脑干海绵状血管瘤病变与脑干供血动脉/静脉之间的相关性。
分娩方法的选择和产褥期护理
关于分娩方法的选择，大多数作者强调剖腹产的决定，在大多数情况下，并不取决于脑海绵状血管瘤的存在。目前常用的管理策略还是留给妇科医生选择，根据产科的适应症，进行手术。剖宫产通常是首选，以避免在顺产期间血压过高，从而增加出血的风险。产褥期可能是海绵状瘤出血的关键时期。由于这些原因，临床观察必须一直持续。
参考资料：
1.HelmutBertalanffy.Neurosurgicalconsiderationsonhighlyeloquentbrainstemcavernomasduringpregnancy
2.doi:10.1016/j.jogoh.2020.101927